自闭症儿童基本沟通行为评量表

冷眼向阳

闭症儿童基本沟通行为评量表

儿童姓名：_________________                                                         评量者：_________________

目前就读：□托儿所，□幼稚园，□小学，□国中，□未就学   住    址：_________________

班级型态：□普通班，□资源班，□特殊班，□特殊学校           电     话：_________________

详量日期：______年____月____日                                                   与儿童之关系：___________

生年月日：______年____月____日                                          察觉孩子有异状的年龄；约____岁

实足年龄：______岁____月                                                      诊  断  确  切  的  年  龄：约____岁

诊断名为：□自闭症，□智能障碍，□视觉障碍，□听觉障碍，□发展迟缓，□其他_______

目前语言能力：□完全无口语，□会仿说单字，□会主动说一些单字，□会主动说短句

—————————————————————————————————————————

                                                                                                       从      偶      经

                                                                                                       来

                                                                                                       没

                                                                                                       有      而      常

一、        要求：当他想要某样东西或想要人帮他做某件事情时，

他会用下列的方式表示吗？

        1．跺脚哭泣………………………………………………………□   □   □

        2．盯着东西或东西的方向看……………………………………□   □   □

        3．自己走到东西前面……………………………………………□   □   □

        4．推人或拉人衣服………………………………………………□   □   □

        5．拉人的手或手臂去拿（做）…………………………………□   □   □

        6．拿东西到人面前………………………………………………□   □   □

        7．用手指（整条手臂而非手指头）……………………………□   □   □

        8．用手指头指……………………………………………………□   □   □

        9．用手势（如伸出手掌做“给我”的动作）…………………□   □   □

        10．  使用图卡……………………………………………………□   □   □

        11．  几个动作的组合……………………………………………□   □   □

        12．  用不特定的声音表示………………………………………□   □   □

        13．  用特定的声音表示…………………………………………□   □   □

        14．  使用单字（只有名词）一…………………………………□   □   □

        15．  使用简单的短句（如动词十名词）………………………□   □   □

        16．  使用较长但不完整的句干…………………………………□   □   □

        17．  使用适当而完整的句子……………………………………□   □   □

        18．  其他，请说明：……………………………………………□   □   □


                                                                                                       从      偶      经

                                                                                                       来

                                                                                                       没

                                                                                                       有      而      常

二、        拒绝：当他不想要某样东西或做某件事时，他会用下列的

方式表示“拒绝吗？”

      1．不理会、没反应……………………………………………□   □   □

    ?2．回避，（走开、转过头去）………………………………□   □   □

      3．哭……………………………………………………………□   □   □

      4．生气…………………………………………………………□   □   □

      5．推人…………………………………………………………□   □   □

      6．尖叫…………………………………………………………□   □   □

      7．打头…………………………………………………………□   □   □

      8．摇头…………………………………………………………□   □   □

      9．摇手…………………………………………………………□   □   □

      10． 用不特定的声音拒绝……………………………………□   □   □

      11． 用特定的声音拒绝………………………………………□   □   □

      12． 喃喃自语或重述广告用语………………………………□   □   □

      13． 用适当的口语拒绝（如说不要）………………………□   □   □

      14． 其他，请说明：_______________

三、        引人注意：当他想要人注意他或看他想要人看的事物时，

他会用下列的方式表示“要人注意吗？”

      1．推人或拉人衣服……………………………………………□   □   □

      2．拉人的手或手臂……………………………………………□   □   □

      3．在人前走来走去……………………………………………□   □   □

      4．打头…………………………………………………………□   □   □

      5．尖叫…………………………………………………………□   □   □

      6．用动作表示（如拍拍人）一………………………………□   □   □

      7．拿东西给人看………………………………………………□   □   □

      8．用手指头指给人看…………………………………………□   □   □

      9．用不特定的声音表示………………………………………□   □   □

      10． 用特定的声音表示………………………………………□   □   □

      11． 使用图卡…………………………………………………□   □   □

      12． 喃喃自语或重述广告用语………………………………□   □   □


                                                                                                      从      偶      经

                                                                                                      来

                                                                                                      没

                                                                                                      有      而      常

13． 使用单字（只有名词）…………………………………□   □   □

14． 使用简单的短句…………………………………………□   □   □

15． 使用较长但不完整的句于………………………………□   □   □

16． 使用适当而完整的句子…………………………………□   □   □

l7． 其他，请说明：___________________

    四、回答问题：当有人问他问题时，他会用下列的方式回答吗？

      1．对他人的问题没有反应……………………………………□   □   □

      2．用点头、摇头（摇手）回答「是不是」、「要不要」

         等简单的问题如：要不要喝水？）………………………□   □   □

      3．用手指的方式回答「要那一个？」、「在那里？」

         的问题………………………………………………………□   □   □

      4．仿说他人的问题……………………………………………□   □   □

      5．用口语回答时问序列的问题（如：你刚刚做什么

         来的？你等一下要去那里？）……………………………□   □   □

      6．用口语回答「为什么等因果关系的问题（如：

         为什么要吃东西？）………………………………………□   □   □

      7．能有顺序的回答有关经验的问题（如：昨天做了

         什么事？）…………………………………………………□   □   □

      8．其他，请说明：___________________

    五、要求说明：当他想要别人告诉他一些事情时，会用下列的

        方式表示吗？

        1．没有要求别人说明的行为………………………………□   □   □

        2．用手指头指………………………………………………□   □   □

        3．拿东西到跟前来，但不会用口语问人(限特定东西)…□   □   □

        4．拿东西到跟前来，但不会用口语问人（不限特

           定东西）…………………………………………………□   □   □

        5．用单词问人（只有特定东西）…………………………□   □   □

        6．用单词问人（不限特定东西）…………………………□   □   □

        7．使用简单的短句…………………………………………□   □   □

        8．使用较长但不完整的句子………………………………□   □   □

        9．使用适当而完整的句子…………………………………□   □   □

        10．其他，请说明：_______________


                                                                                                       从      偶      经

                                                                                                       来

                                                                                                       没

                                                                                                       有      而      常

  六、社交性沟通：和人相处时，他会表现出下

                    列的行为吗？

        1、对别人的招呼能用微笑或注视回应……………………□   □   □

        2、对别人的招呼能用动作回应……………………………□   □   □

        3、对别人的招呼能用声音回应……………………………□   □   □

        4、对别人的招呼能用口语回应……………………………□   □   □

        5、主动的跟人打招呼………………………………………□   □   □

        6、用动作寻求别人的同意（如，可以吃饼乾吗？）……□   □   □

        7、用口语寻求别人的同意（如，可以吃饼乾吗？）……□   □   □

        8、用动作表示谢谢、对不起………………………………□   □   □

        9、会说谢谢、对不起………………………………………□   □   □

        l0、会说简单的会话………………………………………□   □   □

        11、会叫「妈妈」「老师」并说出自己想做的事或状况□   □   □

        12、会说简单的传话………………………………………□   □   □

        13、会简单的电话应答……………………………………□   □   □

        14、其他，请说明：______________

  七、情绪表达：他在下列各种情绪状况下，会用何种行为来表现？请就经常及偶而有的表现方式一一写出。

经常出现的表达方式
偶尔出现的表达方式

生气时
   
   

高兴时
   
   

不舒服时
   
   

挫折时
   
   

                                                                                    1997  11修改


____________基本沟通行为评量结果与建议

一、评量日期：      年  月  日   评量者：           评量时实足年龄：  岁  个月

二、评量工具：                   三、评量结果：

经常表现的行为
偶尔表现的行为
尚未表现的行为（适当者）

要求行为
   
   
   

拒绝行为
   
   
   

引人注意行为
   
   
   

回答问题
   
   
   

要求说明
   
   
   

社交性沟通
   
   
   



四、        建议

消弱（减少）
维持
积极建立（增加）

要求行为
   
   
   

拒绝行为
   
   
   

引人注意行为
   
   
   

回答问题
   
   
   

要求说明