脑性麻痹儿童的语言障碍

前世今生

脑是行为的控制中枢，一旦受到损害，身体、情绪、心智就可能发生不正常现象。脑性麻痹是由於中枢神经系统的损伤所引起的运动机能障碍，造成脑性麻痹的原因，大多分三个时期讨论：产前（怀孕）、产中（生产过程）、出生後；怀孕期有可能是基因本身的突变，或者母亲受疾病感染、放射线过度照射影响；生产过程的问题可能是早产、难产、脑缺氧或是生产器械的伤害。一些特定的急病如肺炎、脑膜炎或头部意外，也可能导致脑性麻痹。
    脑性麻痹并非单一疾病，为弥散性脑部功能障碍，除了运动障碍外，也因脑受损部位不同，而造成相关的异常，如：视障、听障、智能不足、情绪行为异常及语言障碍。
    脑性麻痹患者大约有近七成左右伴随语言障碍，各派学者对於这样现象原因有不同解释：如脑性麻痹儿童因构音器官异常，以致不能从事反覆练习的语言学习，而动机低落（山田阳）；或者由於其他智能障碍、感觉、知觉异常等缺陷，或是其他情绪困扰、行为异常等原因，大略可分为下列几种：
    1.运动障碍：
    运动中枢受损会影响呼吸、发声、构音、共鸣和肢体动作，连带影响吸吮、咀嚼、吞咽等口语表达基础；另外呼吸肌肉的张力过高或过低，会造成吸气量不足，发声时间较短；构音器官灵活度差、张力不正常，产生构音障碍；其他共鸣问题及声音异常也同样会伴随发生。
    2.感官知觉异常：
    脑性麻痹常伴随视觉、听觉和触觉的异常，视觉的缺陷影响对环境的观察，也妨碍视管道的学习方式，影响认知的发展，间接导致语言沟通发展迟滞；幼儿期的学习语言方式以听取为主，听管道失灵，则语言学习越发困难；触觉异常的孩子，口腔及周围部位若过度敏感或钝感，则在口腔协调与动作上易产生问题。
    3.智能障碍
    智能障碍属弥散性脑部功能障碍症候群之一，学习高度复杂的语言体系，需要具备相当程度的智力，伴随智能障碍的儿童在学习、表达方面也有某种程度的障碍存在。
    4.情绪行为方面的问题
    情绪行为异常有的是因为大脑功能受损，造成注意力涣散、容易分心，有的是因为不易表达、沟通不良，导致情绪发作，无论是何种现象，都会造成人际沟通方面阻碍、沟通机会的减少，语言可藉由与人互动产生回馈与学习，若机会丧失，则影响甚大。
     脑性麻痹儿童因大脑部位与受损情况的不同，出现语障的情形也有所不同
    1.表情姿势方面
    表情可以表达喜怒哀乐，可以表现出自己的情绪与意愿，是另一种非口语式的沟通方式，也会影响人际互动，脑性麻痹的儿童因为肌张力问题，脸部可能会有痉挛、木讷或过多过少变化的现象，往往不能配合情境或依照谈话内容作适当的表现。
    在整个说话过程中，需要结合呼吸、发音、共鸣等活动，而构音机制须依赖头、颈、身体其他部位的协调控制得以清晰呈现，脑性麻痹因肌张力异常、不正常反射动作强，使得头部、颈部及躯体的平衡协调控制上相当困难，说话时全身姿势协调动作差，常严重影响语言沟通的进行。
    2.构音障碍
    在脑性麻痹儿童的语言问题中较常见的应该是构音问题，这些问题有些是因为持续的喂食反射（探索、张嘴、吸吮）所引起；痉挛型的儿童在发音时，声带会过度紧张或弛软，或者舌头紧缩在後面不动，或不自主的往前伸出口外；手足徐动型的儿童在说话前，可能会有不自主发音活动，有呐吃（dysarthria）现象；低张力型的舌头动作多半不太灵活，有时双唇无法自动闭合；如果颚咽功能异常，会导致鼻音共鸣过重或缺乏，也会降低语音的清晰度，障碍类型不同，构音障碍的个别差异会很大。
    3.声音异常
    声音是指说话时的音调、音量、音质，有效的声音产生是呼气、吸气与咽喉
   活动的完美配合而来，脑性麻痹儿童由於呼吸肌群受影响，高张力型因喉部
   肌肉群常痉挛、使得音量忽大忽小，音质紧而粗哑；低张力型因喉肌无力，
   产生音量太小、音调过低或单调的现象。
    4.节律异常
   脑性麻痹儿童由於呼吸、发声、构音的肌肉动作协调差，呼吸量短而浅，说
   话时语句短，片断不连贯，速度不一，结结巴巴，语调平板没有抑扬顿挫，
   无法正确表达内在感情，辅助沟通。
    5.语言发展异常
    语言是由语形、语法、语用、语意和语音所组成，任一系统或组合发生问题即造成语言发展异常，脑性麻痹儿童因伴随其他障碍，使得学习经验缺乏，学习能力差，在内在听觉理解或外在口语表达的学习比较缓慢，常见的问题有语汇量不多、语句很短、文法结构不完整、语音含糊不清、语言理解缺陷、无法因应情境或谈话主题运用适当的语句表达。
    脑性麻痹的语言治疗至少必须包含四个层面：口腔动作技巧、呼吸发声机能、基本沟通策略和身体动作姿势控制，才能够完整顾到每一细节，这四个层面的治疗处理有两种方式（Morris, 1987）；一种是各层面各自处理，属片断式的治疗架构（图一）；另一种是整体性的处理模式，把身体动作姿势当作所有治疗层面的中心，将各个层面结合在一起，属整合式观点的治疗架构（图二），因为片断式的治疗架构，各层面有相互牵制的现象，治疗效果不佳。整合式的治疗架构是整合各层面的治疗计画，例如要训练儿童口腔动作机能，先将身体姿势摆成「最能促使肌肉张力和动作最接近正常」的型式，再开始进行口腔动作机能训练；如果是呼吸阻塞发声不顺，则将促进呼吸畅通和正常呼吸形态的姿势技巧内入计画中，如此才能使治疗有效。
    脑性麻痹儿童的语言沟通训练重点大概可区分为几点：
    1.医疗介入
    若有伴随其他障碍，应先进行医学诊断与治疗，例如听障者需配戴适合的听觉辅助器、肢障者选择适当的行动或支撑辅具，先降低其他障碍的程度，再进行语言治疗。
    2.躯干的控制和摆位
    躯干动作、姿势和摆位得宜，注意力才能集中，不影响学习；头颈部动作自然与发声、构音技巧有关。身体动作控制和摆位，最主要目的是让肌肉张力稳定持久，改进肌肉紧张状态，使各种动作都能协调进行。心智年龄较低的儿童可采用「抑制异常反射」的姿势控制摆位，心智年龄较高者可运用「适宜的身体支持系统」、「松弛法」、「自我回馈控制法」等训练身体的稳定度，减少肌张力的变化。
    3.口腔功能训练
   脑性麻痹儿童常因口腔肌张力异常和不正常反射动作，使得口功能及灵活度
  欠佳，口腔动作的训练可从进食功能开始，训练吸吮、吞咽、咀嚼的技巧，
  可促进双唇、上下颚、舌头灵活度。
  另外对於口腔周围敏感度异常，可利用减敏感法及诱发性触摸；减敏感法适
  用於过度敏感的人，方法是从身体远端（脚--腹—胸—颈—脸）以稳定而慢
  的动作进行按摩。
  诱发性触摸适用於肌张力低或过度钝感的人，方法是以短而快的动作对口腔
  周围进行轻拍、内挤、外拉的动作。
    4.呼吸、发声训练
    利用特殊的装备，维持躯干的正确摆位，或者由物理治疗介入帮助控制坐姿，提供较正常的肌张力，训练身而慢的呼吸速度，增加吸气量和呼气量。利用游戏或歌唱的方式练习发声，选择周遭常听到的声音来模仿，再逐渐练习语汇、短语和句子，这样的方式下进行训练，较能消除紧张，
    5.促进儿童语言发展
    一定程度的认知能力是发展内在语言的基础，运用多重感官输入的学习以应付不同障碍对语言造成的阻碍；以其他轻松生动的方式，诱导儿童动作、发声与构音，引发学习动机；增加脑性麻痹儿童的生活经验，提供与周围人物的接触机会，刺激产生说话的动机与机会。
    6.运用非口语沟通方法
    对於重度障碍的儿童，在口语沟通方面可能会有某一限度，可藉助适合的非口语沟通方式，如沟通辅具、图卡、照片、字卡、符号….等来帮助表达。
    脑性麻痹儿童大多为多重障碍者，所需要的辅助辅具与治疗相当多，在众多治疗中，要有相当的成效并非易事，所花的时间也很可观，所以功能性的训练非常重要，亦即教导在实际生活中需要的技能、语汇，以实际生活的需要为导向，这样的功能性训练才是脑性麻痹儿童真正需要的。