儿童常用的行为治疗方法

莫莫。

儿童常用的行为治疗方法
  
行为治疗专家经过实验与临床经验，创立了许多治疗方法，现介绍十种儿童常用的行为治疗方法。
（一）系统脱敏法
      系统脱敏法（ systematic desensitization ）是一种逐步去除不良条件性情绪反应的技术。
      Wolpe 1958 年根据条件反射学说，通过动物实验研究，发展了这套完整的行为治疗方法。 Wolpe 认为恐惧或焦虑不可能与松弛同时并存。它们相互抑制或排斥，而克制焦虑 ( 或恐惧 ) 最有效的反应是肌肉松弛，故以逐步肌肉松弛作为阳性刺激，用于对抗焦虑（恐惧）情绪，建立系统脱敏技术。
　　适应证：儿童焦虑症、恐怖症、神经性厌食等。
　　操作方法：
　　分三个步骤。
1 ．肌肉松弛训练。
2 ．设计一个供想象的焦虑（恐惧）层次。
3 ．将松弛训练与想象层次结合。即首先教病儿学会由头部、颈肩、上肢、躯干至下肢的全身肌肉松弛法，同时根据病儿焦虑（恐惧）程度设计一个等级层次。病儿经过 1 ～ 2 周放松训练，达到几分钟内全身自我放松之后，便可进入系统脱敏程序。治疗开始，让病儿躺在一张睡椅上放松肌肉，并想象第一个最小焦虑（恐惧）情境（物），如体验到焦虑（恐惧），即刻举起一手指作为信号，若无焦虑（恐惧）产生，约 7 ～ 1O 秒钟后，让其放松，并停止想象此情境（物 ) 。每一焦虑（恐惧）层次经过两个程序的想象，不产生焦虑（恐惧），便可进人下一层次。如此，使病儿逐渐经历最小焦虑（恐惧）到最大焦虑（恐惧）的各个层次，基本上能对实际的恐惧情境（物）不再产生焦虑。
（二）实践脱敏性
　　年幼儿童无法学会自我松弛，也不可能对焦虑（恐惧）情境（物）进行想象，便可采用实践脱敏法（ Invivo desensltlzatlon ）。
　　适应证：儿童焦虑症、恐惧症。
　　操作方法：
　　将病儿不良情绪分为若干层级，让其逐级暴露于引起焦虑（恐惧）的实际情境或实物前，并在暴露同时，给予阳性刺激（如给吃喜爱的食物），使二者产生桔抗而逐步脱敏。例如，某幼儿怕狗，治疗开始，让他吃糖果的同时，看狗的照片，谈狗的趣事，之后看远处关在笼子里的狗，然后再分次逐渐走近狗笼（或将狗笼移近），直至消除害怕狗的情感反应。
　（三）冲击疗法与暴露疗法
　　冲击疗法（ implosive therapy ）与暴露疗法（ Flooding Therapy ）均为以恐治恐的方法，亦是系统脱敏法的一种变型。 Stampf 1975 年认为，当病人体验到最可怕的恐惧时，看到自己仍安然无恙，恐惧便会降低或消退。因此他提倡反复重现刺激，让病人重新充分体验全部不愉快的情绪，从而使原来引起的症状逐渐减弱，直至消失。
　　适应证：儿童恐怖症、焦虑症、强迫症等。
　　操作方法：
1 ．冲击疗法是强迫病儿想象焦虑（恐惧）的物体或情境，使其体验强烈的焦虑（恐惧），并维持这种水平，直至焦虑反应自行消退，然后给予新的刺激，再引起高度焦虑，如此反复进行，达到焦虑（恐惧）明显减退为止。想像层次由重至轻。如某病儿怕手脏而不停洗手，便让他想像用手摸鞋底、摸地板，不给洗手。再想像用手摸桌椅，不洗手。然后想像用手摸其他东西。如果出现明显焦虑或哭闹，不予理睬，仍然继续令其想像用手摸脏东西，连续数小时，焦虑、恐惧等不良情绪及仪式动作（洗手）便会逐渐消失。
2 ．暴露疗法则要求病儿面对或接触焦虑（恐惧）的真正物体或情境，与冲击疗法一样，使之经历强烈的焦虑（恐惧），并认识到自己的焦虑（恐惧）毫无根据，从而消除焦虑（恐惧）。
　　一般说来，儿童焦虑症与恐怖症在采用脱敏法疗效不明显时，方可考虑改用冲击疗法或暴露疗法。
　（四）厌恶疗法
　　厌恶疗法（ Aversive theravx ）或称厌恶条件反射法（ aversive conditionins ），又称回避学习法（ Avoidance Learning of Therapy ）。这种方法是对不良行为或变态行为施加一个不愉快的体验，如电击、催化剂或言语责备等，利用痛苦的条件刺激来替代异常行为的快感，从而减少或消除异常行为，因此人们通常又称之为“以毒攻毒疗法”。
　　适应证：青少年酗酒、贪食症、强迫症、性心理异常等。
　　操作方法：如采用电击，电器一般安置在手指、脚或腿上，均系低压电刺激。当酗酒青少年喝酒时，立即施以电击，一旦他将酒吐出，电击停止。疗程一般为 5 日。如果采用药物，则给病儿服用引起呕吐的药物如阿朴吗啡，并在他即将出现呕吐时，让其饮酒而呕吐，如此通过多次配合，直至不使用药物，单纯饮酒也出现恶心，对酒产生厌恶情绪，形成回避酒的条件反射。如果儿童吸吮手指，可在其手指上涂抹黄连水、奎宁水等苦味剂，使之吮吸苦味成为一种厌恶刺激，如此多次接合，可以减少吮指行为。
       现有一种新形式的厌恶疗法，称之为内隐脱敏法（ covert desensitization ），它以厌恶法与脱敏法相结合。如以恋物癖青少年为例，当他出现这方面欲望或行为时，令其立即闭目，想像或回忆被群众愤怒申斥的场面，可以达到减少与控制此种性变态行为的效果。
（五）正性强化法
　　正性强化法（ Positive reinforcement Procedures ）或称阳性强化法，应用操作性条件反射原理，强调行为的改变是依据行为后果而定的，其目的在于矫正不良行为，训练与建立某种良好行为。即运用正性强化原则，每当儿童出现所期望的心理与目标行为，或者在一种符合要求的良好行为之后，采取奖励办法，立刻强化，以增强此种行为出现的频率，故又称奖励强化法。
　　适应证：多种行为问题，如儿童注意缺陷多动障碍、孤独症、神经性厌食等，以及新行为的塑造。
　　操作方法：
1 ．治疗前，首先了解病史，再确认目标行为，划出基准线。被选出的目标行为应该是能被客观地控制，可观察与评价其程度，而且能够反复进行强化。
2 ．选择有效增强物。如消费性增强物、活动性增强物、操作性增强物、拥有性增强物、社会性增强物等。针对儿童具体情况，选择有效增强物，以期达到确实有效的强化与矫正目的。
3 ．拟订矫正方案或塑造新行为方案，以期取得病儿的积极配合。矫正方案不但确认被矫正或塑造的行为，还应包括采用何种治疗形式和方法、确定应用何种增强物等。根据情况变化，矫正方案还可随时调整。
4 ．治疗过程中，每当目标行为出现，应立即给予增强物，不能延搁时间并向病儿讲清楚被强化的具体行为，使之明确今后该怎么做。
5 ．一旦目标行为多次按期望的频率发生时，应当逐渐消除可见的增强物，而以社会性增强物及间歇性强化的方法，继续维持。以防止出现强化物的饱厌情况。
6 ．治疗程序结束之后，周期性地对该行为作出评价。
         Foxx 与 Azrin 等于 1973 ～ 1974 年报道采用正性强化法，快速而成功地培养训练幼儿的大小便习惯。 Ayllon 1977 年正性强化儿童在课堂认真学习的行为，提高学习成绩，减少多动与扰乱教室秩序的不良行为。万文鹏 1980 年报道以正性强化法治疗 13 岁女性病儿的神经性厌食症。
（六）负性强化法
　　对某良好行为给予奖励，可以促进该行为的发生，如若使某行为与摆脱厌恶刺激相结合，同样能使该行为增多，这便是负性强化法（ negative reinforcement procedures ）的理论基础。因此负性强化是通过厌恶刺激来抑制不良行为的，从而建立良好行为。
　　 适应证：多种行为障碍和情绪障碍。
　　 操作方法：病儿一旦出现某项良好行为，便立即减少或撤除其原来经受的痛苦、厌恶刺激、惩罚或情景，（等于给他“负性奖励”），并使其日后在同样情况下，获得相同的“释放”，从而增强其良好行为的出现率。
         负性强化与正性强化关系密切，都是用以增加良好行为发生率的强化过程。例如，精神发育迟滞的病儿经常自己用手打头，如果采用正性强化法，不能消除其打头的行为，便可以运用负性强化法，即打头不给玩具，不打头立即给玩具。换言之，他若不打自己的头，就取消不给他玩具的厌恶刺激。又如一名住院治疗的病儿，在病房里吵闹不休，就不准许他出院，一旦他停止吵闹，才准许他出院回家。或者要求他完成某些所要求的行为之后，方可取消他禁止会客的禁令。
（七）惩罚法
　　惩罚法（ punishment procedures ）是对病儿某项不合适的行为，附加一个令他嫌恶的刺激或减弱、消除其正在享用的增强物，从而减少该行为的发生频率。所谓惩罚，范围甚广，如治疗者的摇头反对、批评谴责、终止增强物、暂时隔离及矫枉过正等，均是试图在病儿出现不良行为后，让其经受不愉快的体验，从而消除此种不良行为的发生。
　　适应证：多种行为障碍和情绪障碍。如攻击性行为、违纪、脾气暴发、伤人自伤等。
　　操作方法：
1 ．暂时隔离当病儿出现某种不良行为时，及时撤除其正在享用的强化物，并将病儿暂时转移到另一情境中去。假如将该病儿隔离在一个单独的隔离室，则必须注意以下几点：
　　（ 1 ）有自伤行为的病儿不能单独进隔离室，以免发生危险。
　　（ 2 ）孤独症病儿很喜欢单独活动，隔离室不可能成为惩罚的强化物，故对孤独症病儿进行行为矫正时，一般改用其他行为矫正方法。
　　（ 3 ）隔离室应当采用单向玻璃设施，以便随时观察病儿在室内的反应，防止发生意外。
　　（ 4 ）隔离时间：据蔡逸周 1992 年报道，正常儿童一岁隔离 1 分钟，精神发育迟滞病儿应当按其心理年龄计算隔离时间。
　　（ 5 ）利用隔离的这段时间，让儿童静下来，使其了解被隔离是因为自己的行为表现不被喜欢，从而要改变这种不良行为。
　　（ 6 ）隔离前，应该注意病儿是否存有利用某些行为来达到被隔离而不做其不喜欢做的事的意向。
2 ．矫枉过正法
　　（ 1 ）恢复原状的矫枉过正法：让病儿将搞乱的环境恢复到原来状态，甚至要求比原状更好。如将地板搞脏，则要求他打扫干净，甚至把整个房间的地板打扫一遍。
　　（ 2 ）阳性实践性矫枉过正法：不是针对行为与环境，而是对病儿进行小便训练。如每当病儿尿裤时，要求他自己更换裤、袜，并练习如何正确解小便。 FOXX 等 1973 年曾经采用此法对遗尿病儿经过 1O 次训练，情况大为改善。
         惩罚法与负性强化的后果不相同，前者后果是不愉快的、痛苦的，后者是愉快的。治疗者只能在不得已时运用惩罚法。一般来说，负性强化更具有积极意义。但是，惩罚法与负性强化都需要运用厌恶刺激，容易产生副作用，因此必须慎重使用这两个反应。
（八）消退法
　　消退法（ extinction procedures ）是通过削弱或撤除某不良行为的强化因素来减少该项不良行为的发生率。一般常用漠视、不理睬等方式，达到减少和消除不良行为的目的。
　　适应证：多种行为障碍、情绪障碍、神经性呕吐等。
　　操作方法：治疗前，找出导致不良行为或情绪问题的强化因素，然后消退这种强化因素。例如，一个 21 个月的幼儿，每当父母放他在床上就大哭大叫，发脾气，所以父母要在床旁陪一、两个小时，直至睡着为止。显然，父母陪伴是该幼儿大发脾气的强化因素。治疗方法：让父母漫不经心地把他放在床上，告诉他不再陪伴，然后离去，置发脾气而不顾。如此，第一晚哭闹 3O 分钟，第二晚缩短到 15 分钟，……第七个晚上吵闹完全消失。
　　运用消退法矫正儿童行为时，必须注意：①在消退不良行为的同时，如能对良好行为进行强化，可以取得较好的消退效果。②应当严格控制要消退行为的强化物。换言之，在使用消退法时，必须确保在被消退的该项行为之后，不呈现任何正性强化物，否则消退法多数会宣告失败。③执行消退程序时，物质环境、有关人物的角色扮演以及言语等都必须妥善安排，使各种强化物对消退的不良影响降至最低限度，以利于良好行为的形成。④消退需要较长的时间，因此对某一个不良行为需要连续采取消退法，该行为方能消退。
（九）代币制
　　代币制（ token Program ）又称标记奖酬法（ token economy ），是在病儿出现目标行为（期望行为）时，立刻给予一种“标记”或代币加以强化，然后再将“标记”或代币换取各种优待的一种行为矫正方法。此处所谓的代币，是一种在内部流通的类化的制约增强物，其优点：①可在目标行为出现时立即发放，适当时间兑换，在反应与强化物间建立一个较长时间的延缓桥梁；②在任何场合均可根据行为表现增减代币；③可奖励一连串行为动作，不因给奖励而终止；④可选取最喜欢的增强物，避免对增强物失去兴趣或引起饱厌现象；⑤对不良行为则扣回其一定数量的代币作为惩罚，此法较体罚或暂时隔离优越。
　　适应证：儿童多种行为障碍、情绪障碍、神经性厌食、功能性遗尿或遗粪等。
　　操作方法：
1 ．确认目标行为在实际生活中，选择有价值、希望被矫正儿童所要增加的一个或一个以上的良好行为作为目标行为。
2 ．建立行为基线矫治前，取得目标行为出现的基线数据，以便为矫正程序开始后的行为变化提供一个比较的基础。
3 ．确认代币或“标记”如五角星、彩色纸块、小红旗、印花、代价券、金属或塑料筹码等一些马上可以利用的实物或象征性的东西，可以随时方便地发放且不易被复制，不具有其他实用功能，只能在行为矫正交换系统中使用。
4 ．选择支持代币的强化物所谓代币的强化物就是以代币换取的物品或服务，如食物、娱乐权利等。选择时，既要考虑其强化价值，又要考虑经济价值。
5 ．建立兑换规则如完成何种动作和目标行为可以得到多少代币，出现某种不良行为罚多少代币，多少代币换取某一种物品或服务等。代币兑换必须订得合理，并指定交换的时间和地点等。
6 ．当儿童出现目标行为时，立即以代币强化，适时兑换其需要的奖赏，否则代币奖酬价值将很快失效。
　　代币制有许多优点。例如：代币能在所要求的行为发生后立即发放；适当时候兑换；可在反应与强化物之间建立一个长时间的延缓桥梁；也可在任何场合根据行为质量好坏，对代币进行增减；还可以避免初级强化物引起的饱厌现象。不过，代币制也有一定的不足之处：如施行时，在代币制上花费的时间与精力较多，大多自然环境下不能为所需要的良好行为提供代币，局限了代币制的使用。
（十）示范法
         Bandura 1967 年创立示范法（ Modeling ）。他认为，儿童的许多行为并非通过直接实践或受到强化形成的，而是通过观察、学习产生共鸣，从而增加良好行为的获得或减少、削弱不良行为。因此，模仿与强化一样，是学习的一种基本形式。示范法包括现场示范法、参与模仿法、自我示范法、电影电视或录像示范法以及想象模仿法等多种类型。示范法有许多优点，如成效快、适用情境广泛，还可与其他行为治疗方法结合使用，特别适合于集体心理治疗时应用。 Lovaas 1977 年报道，应用示范法与强化相结合，促进孤独症儿童的语言与行为发展。
　　适应证：儿童恐怖症、社会退缩、精神发育迟滞与孤独症病儿的行为问题等。
　　操作方法：（例如，病儿怕狗）
1 ，现场示范法让病儿在现实环境中，观看其他儿童如何与狗玩耍、相处。据报道，该法有效率达 5O ％～ 67 ％。
2 ．参与模仿法让病儿观摩示范儿童与狗玩耍，还让他在指导下逐步参与此种活动。有效率高达 8O ％～ 92 ％。
3 ．电影、电视或录像示范法让病儿观看示范者与狗相处的有关电影、电视或录像，使之逐渐模仿示范者的行为举止，消除对狗的恐惧。有效率为 20 ％～ 3O ％。在运用示范法时，尤其应当根据病儿的能力来确定目标行为。示范过程中，病儿若能集中注意力，可以增加示范行为的呈现时间，让他有较多的时间观看示范行为。在模仿行为产生之后，立即记录其进步情况，确保强化效果。

Icy

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