自言自语行为的干预

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很多家长问到孩子自言自语的问题，这个行为在干预上是有很大难度的，到目前为止，这方面的研究报告也不是很多。从效果上来讲，虽然发表的研究报告多是说行为在干预的过程中有所改善，但研究并不涉及行为在日常生活中的改善情况；或者应该说，即使在实验中，行为可以得到控制和改善，要真正泛化到日常生活，还是很大的难题。
　　
自言自语，如果在孩子一个人的时候也长时间地发生，基本上这个行为是属于自我刺激的行为；也就是自言自语本身带给了孩子否种程度的满足。对于自我刺激的行为，一般的干预方法是切断行为和刺激之间的关系；或者找到其它适当的制造相类似刺激的行为来取代；或者是提供外在的相类似的刺激来满足需求。第一种方法，对于自言自语这个行为来讲，在操作上来讲有一定的困难。举例来讲，如果刺激是来自于发出的某种声音，提高环境的噪音，使得发出的声音没有办法刺激孩子的听觉，也就是切断了行为和刺激的关系，行为有可能会相应地减少。但负面作用也是明显的，高噪音的环境对于身体健康有负面的影响，而且也没有办法在高噪音的环境下展开学习或娱乐和活动。
　　
下面介绍的两个研究，都是外在类似的刺激来取代发出声音的刺激，从而减少自言自语的行为的。在干预前，都需要对刺激（强化物）进行研究，以确定孩子自言自语的行为到底满足于哪个方面。
　　
Taylor, B. A., Hoch, H., & Weissman, M. (2005). The analysis and treatment of vocal stereotype in a child with autism. Behavioral Interventions, 20, 239-253.
　　
他们的研究对象是一个四岁的女孩子，实验的环境是在学校教室中。首先，他们提供给孩子两组不同类型的玩具，一组是发声玩具（声音、音乐、或讲故事等），一组是无语玩具。在给孩子自由选择的前提下，发现孩子总是选择发声的玩具，并且他们观察到孩子在玩发声玩具的时候，自言自语的行为就相对地减少了。所以他们选择了用发声玩具和为强化物来干预孩子的自言自语的行为。训练以一分钟为起点，让孩子玩玩具，闹钟设置在一分钟，告诉孩子说“如果她安静地玩玩具，当她听到闹铃响的时候，她就可以玩有声的玩具（30秒）。在干预前，孩子一分钟内有50-100%的时间都在发出各种声音或自言自语，第一阶段训练后，达到一分钟内0-30%的时间发出声音。之后训练的强度渐渐加强到五分钟，最终是实现孩子在五分钟内大约有5%的时间发出无意义的声音或自言自语。
　　
Falcomata, T. S., Roane, H. S., Hovanetz, A. N., Kettering, T. L., & Keeney, K. M. (2004). An evaluation of response cost in the treatment of inappropriate vocalizations maintained by automatic reinforcement. Journal of Applied Behavior Analysis, 37, 83-87.
　　
这个实验的对象是一个18岁的男孩子。在训练进行前，也是先测试了孩子对声音的满足来自于哪里。他们提供给孩子两个房间，一个是音乐房，里面音乐在持续的播放；另一间是唱歌房，在里面孩子可以自由地高声唱歌。测试结果发现，在可自由选择的前提下，孩子绝大部分的时间都呆在音乐房内。训练的方法是Non-contingent Reinforcement（中文的意思大概是：非跟随行为强化——换句话说，强化物的给予不是跟在行为的发生之后的）和Response Cost（指的是，当目标行为发生的时候，孩子要为这个行为付出一定的代价，也就是某部分的强化物会被拿走）。训练的过程大致是这样的，给孩子听音乐，在听音乐的过程中，如果孩子发出自言自语的行为，音乐就会停止5秒；如果孩子在这五秒内没有再发出自言自语的声音，音乐又会持续播放。每次训练持续十分钟，在训练前，孩子有99%的时间都在发出无意义的声音，在训练后减少到1%。
　　
家长最常用的方法是干扰和引开注意力，这种方法也是实验证明有效的方法。
　　
Ahearn, W. H., Clark, K. M., MacDonald, R. P. F., & Chung, B. I. (2007). Assessing and treating vocal stereotype in children with autism. Journal of Applied Behavior Analysis, 40, 263-275.
　　
这个研究的对象是四个孩子，年龄分别为3岁，11岁和两个7岁的孩子。干预的方法：当孩子发出非功能性的声音时，老师会打断他们的行为，然后问他们一些其它问题，并且让孩子回答（正常功能的语言）。每次训练以累积五分钟孩子不出去非功能性声音或自言自语为标准（计时器记录孩子不发出非功能性语言的时间，例如30秒，孩子发出声音，计时器停，老师问问题，然后停止交流，继续计时，直到满五分钟为止）。实验的结果显示：在干预的过程里，孩子的自言自语都降低到相对比较低的水平，而自发性的功能性语言在三个孩子身上都发现有增加。
　　
曾经尝试使用过最后这一种方法——打断行为和转移注意力，来干预一个孩子的自言自语的行为。一个孩子十岁，阅读能力相当地好，词汇量很大，他的行为表现是不断地在背诵书或电影的桥段，一字不差，而且这种行为基本上是持续性的。行为功能分析的结果显示他的自言自语是属于自我刺激的行为。（1）在训练的初期使用的方法和上面研究的方法基本一致，我和他坐在教室里，桌上有书或者玩具，他们可以看书或玩玩具。当他自言自语的时候，我就会要求他看着我，然后拿一些图片问他与图片相关的问题。在训练的过程里，孩子渐渐地了解我会叫他做什么，有一段时间，他坐下来就会去拿我准备的那些图片，然后告诉我图片上是什么。这个原本是属于功能性的行为，但如果它一旦重复发生，那就又变成了刻板行为。（2）之后，我又改变了训练的方法，在干预方法中加入了外在强化物（mini M&M），并且用其它的问题来取代图片，同样的，一开始的时候，孩子的应对就比较好（外在强化物的作用），但一段时间之后，要引起他的注意力并且让他回答问题就又变得困难。（3）之后，我再次改变了干预的方法，因为孩子特别擅长拼单词，我就和他玩拼单词的游戏，并且画了一张表，把M&M放在表的中间，如果他的拼单词和单词之间没有发出其它的声音，M&M就会往他的方向移动，三格之后，他就可以吃M&M；如果在拼单词之间他有自言自语的行为，M&M就会往我的方向移动，同样的，三次之后，我就会吃掉他的M&M。再一次，这种干预在初期的时候有效果，但渐渐地，他的反应又减弱了。所以，一直到我结束学校的工作，并且坚持做了一个月的家访（一个星期两次，每一次一个小时）之后，他的自言自语的行为并没有得到解决。
　　
总结上面所讲到的内容：
　　
1）自言自语的行为，要通过行为功能分析来确定它是不是属于自我刺激的行为；如果不是，就可以用其它的干预方法。
　　
2）当确定了自言自语是属于自我刺激的行为后，我们还需要尝试去找出来刺激源是什么。每一种自言自语的行为都有不同的表现形式，有一些是发出不一样的声音，有一些是重复词或句子，有一些是唱歌或哼音乐，有一些是重述书或电影。每一种表现形式背后的满足都不一定相同。例如，发出不一样的声音，有可能是感觉口腔或喉咙的震动感；也可能是感受某种频率的声音；唱歌，刺激有可能来自于某种节奏或类型的音乐，等等。这些区别对于干预方法的选择以及效果都是很重要的。
　　
3）干预的基本原则还是切断行为和刺激之间的关系，所以尽可能地往这个方向去想办法。提供外在的类似刺激是一种方法，类如喜欢音乐的孩子，如果在听音乐的时候可以安静，可以用这个方法（但注意，干预不是说让孩子长时间地听音乐，而是通过音乐让孩子做到安静，渐渐地要减少音乐而孩子仍然可以保持不自言自语）。另外一种常用的办法就是打断和引开注意力。虽然我对孩子的干预没有成功，但可以看得到的是，在干预的过程里，改善是可以看到的，所以并不是说干预完全没有作用；干预的频率太低可能是影响到效果的最主要原因。其次，干预的方法要不断地更新，方法与方法之间类似，但不完全一样，以避免孩子产生新的刻板语言或者对于你提供的活动失去兴趣，从而更愿意花时间在自言自语上。
　　
4）干预一定是要有计划的。如果孩子在某种环境下，一下子就没有自言自语的行为了，说明这里面的某种元素是我们可以用在干预方法里的，而不是说把孩子一直扔在那种环境下，就解决问题了。比如孩子在听某些音乐的时候不说话了，我们也不能让孩子永远地听音乐下去。当然，在家长忙的时候，可以通过这些无害的方法，让孩子不致力于自言自语，以减少他从自言自语中得到的刺激，也是应该做的部分。
　　
5）不要孩子重复讲一些语就觉得那是刻板语言、是没功能的、是自言自语。刚开始有语言的孩子，会不断地重复他刚学会的词或句子；刚开始对书或电影感兴趣的孩子，会不断地重复他喜欢的桥段；刚开始对童谣感兴趣的孩子，会不断重复地唱某个他喜欢的片段。这些情况在发生的初期，要多观察，但不要过度紧张。如果孩子的重复随着他学习的内容的改变而改变的话，那就不需要过多的干预；但如果孩子过多地（例如，整个小时或几小时）重复同样的内容，那早期的适当干预（例如：引开注意力）就会比较好，以免自言自语的行为在不知觉中就渐渐被强化了。