自闭症婴幼儿的心里与行为异常识别 上

特教学生

　一、儿童孤独症概述
　　（一）婴儿孤独症
　　1943年病理学家坎纳（L．Kanner）对儿童某些自闭行为确认为婴儿孤独症（infantile autism）。由于该病发生在婴儿时期，并经常在儿童时期才被发现，故也称儿童自闭症。经过多年的观察和探索，至20世纪70年代，该症在发展病理心理学领域受到广泛关注，医学界对儿童的这种异常的行为疾病开展了相当规模的研究，从发展的观点把它列为心理疾病。此举为我们开辟了洞察病态心理行为的新途径。研究者把儿童孤独症视为适应不良行为的发生和过程。联合国精神病联合会把儿童孤独症定义为儿童的普遍的发展障碍疾病。研究者充分意识到并确认，需要从与正常发展的联系中去评价其异常行为，亦即需要从一个处于发展中的儿童所表现出的心理障碍去界定其异常行为是否属于疾病范畴，以及这种障碍将如何影响患儿以后的发展。
　　婴儿早期发育大部分是通过生物成熟的正常过程实现的，虽然早期出现的异常主要是来自生物学原因，然而与此同时，无论正常还是异常，婴儿都立即受到社会环境的影响。对孤独症尚未发现其脑的器质性病变；由于对它发生的脑机制尚不清楚，行为治疗的效果也不甚明显。后来，生物学家们把它界定为来自生物学原因的生理心理疾病，基本上属于生物学范畴的病变；环境影响也是重要的（蔡逸周，1995）。由于患儿表现出严重的行为异常，因此往往为成人所忽略和厌烦，而使症状日益严重。
　　（二）流行病学记录
　　罹患婴儿孤独症的人口很少，总数约为儿童的万分之四至五。性别比例为一女孩与三至四男孩之比。
　　遗传基因研究显示，每100名罹患婴儿孤独症的同卵双生子中有91名的孪生兄弟（或姐妹）也患此症，而异卵双生子的这个比率则为0%。
　　调查显示，在胎儿期、围产期，怀孕母亲的自然环境，如营养和健康保持良好、避免不适宜药物摄取、经常进行轻度活动锻炼、接受阳光、心境平和、情绪愉快、人际关系和谐、夫妻关系美满等，这些都是胎儿正常发育的必要条件。如果怀孕母亲所接受的影响与上述条件相反，胎儿受到的影响则可想而知。虽然不能说这就是罹患孤独症的绝对或主要原因，但对胎儿是不利的。在这样的环境下生存，如果加上基因的作用，罹患孤独症的概率将会加大。
　　罹患孤独症在新生儿期是难以被发现的。我国的研究大致认为，大多数患儿的异常是在2岁以后，甚至3～4岁才被发现，在临床上被确定为30个月发病。其实很可能早已发病了，只是不容易被发现。在智商方面，25%的患儿是正常的，75%的患儿是异常的（参考陶国泰，1999；拉特的孤独症儿童行为检查量表和儿童孤独症评定量表）。本作者在文献中多次提到，正常新生儿在出生几天或十几天期间，他们的视觉、听觉和触觉的灵敏度是很大的（孟昭兰，1997），只是由于父母缺乏这方面的知识，这时患儿的痴呆表情、迟钝反应才难以为父母所发现。父母时常是在婴儿长到一两岁，甚至更大，与正常儿童相比差异明显（诸如很少微笑和不主动微笑、不喜欢玩具和玩耍、不会学话、不与父母亲近等）的时候，才发现他们的发育问题，才会去看医生。这些已经是孤独症患儿的症状了。
　　（三）儿童孤独症患者的行为特征及其发展后果
　　1．孤独症的早期发作，是可以与正常婴儿相区分的。孤独症患儿早期的心理与行为，如很少哭泣，缺乏情绪表情，对母亲的抚爱动作无反应，没有早期咿呀学语声，未能出现早期视觉注视、倾听倾向，动作呆板等诸如此类的表现，在那些由生物学原因带来的孤独症患儿身上普遍存在。
　　2．社会性行为发展异常。生长到1～2岁，孤独症患儿对于社会交往线索无适应性反应，不能建立正常的亲子交往关系，无正常社会交往行为，不会从亲人处寻求舒适，不会享受依恋慰藉，对社会性接触表现厌烦和不愉快，对成人更无移情反应。他们生活在自己的世界中，成为孤独的、自闭的儿童。
　　3．语言和通信交流技能异常。一岁半后应当进入学话阶段，但是孤独症患儿缄默无语，或说话声音单调，像机器人的话音。他们从不主动讲话，不会与人交谈；稍大些，他们重复他人的话，像鹦鹉学舌；使用代词出现倒错，缺乏使用符号语言（抽象词汇）的能力。
　　4．行为异常。重复呆板行为，不断晃动、拍打双手，重复摆弄个别玩具，对所居环境表现单一的、固执的强迫性需要，一旦环境有所改变，如家具变动位置，即引起患儿强烈的烦乱情绪和无序动作，或不断地重复搬动某一物件。他们似乎处在既缺乏知觉筛选能力、对变化的刺激无力接受，又在寻求刺激、重复呆板行为的矛盾之中，情绪上既表现出明显的烦乱，又表现出沉重的恐慌。
　　5．缺乏情感、意愿、欲望和对角色的理解。孤独症患儿不会做想象游戏，如不会过家家。不理解他人的话语，更无对他人情绪、意愿的反应。他们没有角色意识。
　　6．达不到正常智能的水平。由于缺乏感知筛选能力，记忆缺失，无理解力，也就是由于认知能力的缺陷，这些患儿似乎表现出一种心智盲现象。他们不能区分自己和他人；在刺激环境改变时，发生行为上的烦乱，情绪上的困扰、恐惧和忧心忡忡，或反应淡漠。虽然有极少数孤独症患儿生长到儿童期以后表现出特殊才能，显示出在个别方面特别聪明，例如有的患儿能进行快速运算。但是，大多数患儿智力迟钝，在认知、智能、情感、社会性等心理功能各方面普遍发育扭曲，难以得到正常的发展。
　　7．发展后果。多数患儿长大后持续依赖成人的扶持和抚养，生活不能自理。少数患儿有一定程度的生活自理能力，这样的情况发生在那些智商正常或在六岁以前能使用语言交流的孩子身上。
　　8．治疗。美国医疗界已经开发了测量孤独症患儿病情的量表，称为普遍发展异常量表（Pervasive Developmental Disorders, DMSⅢ）。尽管普遍认为孤独症主要属于生理疾病，但是尚无有效的对症治疗药物，目前更多地使用行为疗法。从现实情况看，早期发现并进行行为、技能训练，患儿能在一定程度上有所改善。例如，在一个每周40小时的训练程序中，为期两年，一对一地教患儿模仿动作、与同伴玩耍、学习口语，家长参与配合。到青春期后，患儿的反应有所改善，重复动作减少。应尽量让患儿进入正常班学习，增加他们模仿的机会。要注意保护他们有限的记忆力，教授功能性的技能。但是即使如此，语言和交流能力仍很少进步和改变。一位长大后经过治疗得到改善的患者说：儿童时期经常被混乱笼罩着，什么都在变，每件事都不可预料地发生。美国密歇根大学一位神经生理学教授有一个罹患孤独症的孩子，经过这位教授长期、耐心的治疗和行为矫正，这个患儿达到了学会一种简单技能、生活大致可以自理的水平，而这是很难得的个别案例（蔡逸周，1995）。
　　二、孤独症患儿与正常婴儿心理成长比较
　　我们可以从正常婴儿的发育中看到孤独症患儿发育的普遍缺陷。
　　（一）认知发展
　　参照皮亚杰理论，婴儿认知发展表现为如下阶段。
　　1．0～1个月：先天反射，如吮吸、抓握，进而如吮吸手指，抓握被单、玩具。20世纪70年代以后的研究还发现：注视母亲面孔，无意识微笑，无意识模仿母亲面部行为，如伸出舌头。
　　2．1～4个月：寻找舒适刺激──拥近母亲胸怀，经常注视母亲面孔，主动微笑，手舞足蹈，发出啊喔声，转头向母亲声源等。
　　3．4～8个月：对物体作出动作反应，如不断摇动发响玩具，重复投掷玩具，表明婴儿主体动作反应与刺激相联系。
　　4．8～12个月：协调动作，如做出一个动作，使它成为另一个动作的手段。例如，婴儿掀起垫子，另一手去抓垫子下面的烟盒（皮亚杰例：婴儿9个月），似乎开始有了视动表征行为，意味着婴儿大脑中已经有了物体表象以及运用与表象相联系的表征过程。
　　5．12～18个月：通过尝试错误模式，建立因果关系行为。例如，对发响玩具反复拍打、抛扔、口咬和寻找行为，是好奇心探索的表现。这是初步的认知行为。
　　6．18～24个月：由于语言的发展，大脑内构筑心理符号。心理符号可以是映象，也可以是语言。如果说在婴儿会说话以前，他们大脑内的心理操作只表现在行动中，那么，学话后，他们思维中就增加了语言材料。语言携带的脑内表象，其表征过程日益抽象化，语言短句使表征过程日益复杂。例如顿悟现象：桌上一块面包，旁边有一小棍。在他拿不到面包时，拿起小棍伸向面包（皮亚杰例：婴儿12个月）。思维从比较、关联开始，顿悟现象是思维的开始。因果联系是这时的典型行为，顿悟现象显示了初步的思维。牛牛说牛牛戴帽，因为下雨，这是典型的语言逻辑思维（孟昭兰观察例，婴儿15个月）。
　　7．客体永存（object permanence）。（1）婴儿早期不能把自己与客体分开。8个月前婴儿还不会去寻找不在眼前或覆盖着的物体。（2）10个月以后，依靠感觉和动作之间的多次联系，经过视觉搜索，会找到盖着的玩具。此行为被认定已经存在视动之间在脑内的表征过程，但在开始时尚未达到把看到客体及客体的移动分开的程度，即在没有看见玩具被挪动的过程，还不能以脑内的表征去寻找被移动了的物体。必须通过尝试错误（即多次重复）的过程，婴儿才能表现出成功地找到隐藏着的物体的寻找行为。这个试验被称为AB错误。（3）18～24个月，婴儿已经具备心理表征的能力，即在离开视觉与动作的直接联系的情况下，在心理上表征着寻找过程的那种能力。这时，婴儿能在脑中解决某些问题而表现在行为上，这就是思维表征──成为思想者的开端。从此，24～30个月后，婴儿即开始进入幼儿阶段。
　　婴儿认知发展的上述过程，可用来促使他们进一步探索和进取。孤独症患儿每阶段的行为，均可与之比较，从而让我们发现他们的异常之处。